No. A-08/97
I.A.R.D
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Pièce jointe - 1 : Ligne directrice concernant les conflits d'intérêts dans la prestation de services médicaux et de réhabilitation

Directive du commissaire No. 01/97

[La présente ligne directrice est publiée conformément au paragraphe 268.3 de la Loi sur les assurances, L.R.O. 1990, c.I.8, dans sa version modifiée.]

Le programme de traitement

L’Annexe sur les indemnités d’accident légales - accidents survenus le 1er novembre 1996 où par la suite fixe une nouvelle marche à suivre pour les personnes assurées lorsqu’elles font une demande de prestation de services médicaux et de réhabilitation.

La personne assurée doit fournir un programme de traitement rempli par un professionnel de la santé avant d’engager les dépenses pour obtenir des services médicaux ou de réhabilitation.  Aux fins de l’Annexe, le formulaire du programme de traitement est la formule de demande de prestations de services médicaux et de réhabilitation.  Le Commissaire a approuvé le formulaire OCF-18/59 comme étant le formulaire du programme de traitement qui doit servir en vertu de l’Annexe.

Lorsqu’une personne assurée fait une demande de prestations de soins médicaux et de réhabilitation, l’assureur examinera le programme de traitement et décidera quels biens et services il est prêt à payer.  Cependant, tout assureur peut renoncer à l’exigence d’un programme de traitement s’il s’engage à rembourser le coût des biens et services.

En outre, l’assureur est tenu de payer le traitement de soins de chiropraticiens ou de physiothérapeutes dans les six premières semaines qui suivent l’accident en attendant les résultats de tout conflit concernant lesdits services.  La personne assurée peut suivre jusqu’à 15 traitements au cours de la période initiale de six mois, pourvu qu’elle ait présenté un programme de traitement à l’assureur avant d’entamer le traitement.

Obligation de divulguer les conflits d’intérêts

Les obligations de divulguer les conflits d’intérêts concernent trois groupes : les professionnels de la santé, les avocats ou autres représentants, et les assureurs.

Pour les professionnels de la santé, ces obligations visent la préparation et la signature d’un programme de traitement pour le demandeur.  Il s’agit des obligations suivantes :

Ligne directrice concernant les conflits d’intérêts dans la prestation de services médicaux et de réhabilitation

Le professionnel de la santé doit divulguer tout conflit d’intérêts qu’il peut avoir à l’égard du traitement.

Si la personne assurée a été adressée par un tiers aux personnes qui fourniront les biens et services décrits dans le programme de traitement, le professionnel de la santé doit faire des efforts raisonnables pour déterminer si le tiers qui a fait la recommandation a un conflit d’intérêts.

Si le tiers qui a adressé la personne assurée à l’établissement de traitement a un conflit d’intérêts à l’égard du programme de traitement, le professionnel de la santé doit divulguer le conflit sur le formulaire du programme de traitement.

Le formulaire OCF-18/59, à utiliser dans la préparation d’un programme de traitement, prévoit une déclaration de divulgation à signer par le professionnel de la santé; cette déclaration est suffisante.

L’avocat ou un autre représentant du demandeur doit divulguer tout conflit d’intérêts à l’assureur, au moment où la demande de prestations est présentée.

L’assureur est tenu de divulguer tout conflit d’intérêts au demandeur dans les 14 jours suivant réception de la demande, à moins qu’il n’ait déjà rejeté la demande pour cause de conflit d’intérêts divulgué par le professionnel de la santé ou l’avocat ou un autre représentant du demandeur.

Définition de « conflits d’intérêts »

Les alinéas 38 (24) a) et b) de l’Annexe donnent une définition de « conflit d’intérêts » :

1. un plan de traitement place une personne dans une situation de conflit d’intérêts si les conditions suivantes sont réunies :
   
   (i) la personne ou un membre de la famille de la personne peut recevoir, directement ou indirectement, un avantage financier à la suite de la fourniture, par un membre de la famille de la personne ou par une autre personne, de biens ou de services prévus par le plan de traitement,
   
   (ii) la personne qui peut recevoir l’avantage financier n’est pas l’employé de la personne qui fournira les biens ou les services ni n’a conclu avec elle de contrat prévoyant la fourniture de tels biens ou services;
   
   
2. des biens ou des services qu’il recommande à la personne assurée placent l’assureur dans une situation de conflit d’intérêts s’il peut recevoir, directement ou indirectement, un avantage financier à la suite de la fourniture de ces biens ou services.

Définition de « membre de la famille »

Les alinéas 38 (25) a) et b) de l’Annexe donnent une définition de « membre de la
famille »

« membre de la famille » Dans le cas d’une personne physique, s’entend de toute autre personne qui lui est liée par le sang, le mariage ou l’adoption.  À cette fin :

1. deux personnes sont liées par le sang si l’une est l’enfant ou un autre descendant de l’autre ou encore le frère ou la soeur de l’autre;
   
   
2. deux personnes sont liées par le mariage si l’une est le conjoint de l’autre ou d’une personne qui est liée à l’autre par le sang;
   
   
3. deux personnes sont liées par l’adoption si l’une a été adoptée, légalement ou de fait, comme enfant de l’autre ou comme enfant d’une personne qui est liée à l’autre par le sang autrement qu’à titre de frère ou de soeur.

Observations

But de la divulgation

Le but de la présente divulgation est de faire ressortir les cas où les recommandations en vue de gagner un profit risquent d’exister et lorsqu’une partie est en mesure d’influer sur le cours du traitement dans son propre intérêt pécuniaire.

Lorsqu’un conflit d’intérêts existe, il se peut que les intérêts de la personne assurée ne soient pas toujours au premier plan.  Par conséquent, lorsqu’un conflit d’intérêts existe, la partie qui est en conflit est tenue de le divulguer.  Nous mentionnons ci-dessous certaines situations typiques à titre de grandes lignes :

Auto-recommandations

Les dispositions de conflits d’intérêt indiquent que la personne qui bénéficie d’un avantage financier profiterait des services rendus par un tiers.  Par conséquent, si le professionnel de la santé qui prépare le plan de traitement est la personne qui va soigner la personne assurée, aucun conflit d’intérêts n’existe

Recommandations au sein d’un établissement

Les dispositions de conflits d’intérêts ne visent pas non plus les collègues au sein d’un établissement.  Si la personne qui remplit le programme de traitement est employée par le même établissement qui fournit le traitement ou a une relation contractuelle avec celui-ci, aucun conflit d’intérêts n’existe.

Recommandations aux fins de profits

Si la personne qui prépare le programme de traitement bénéficie d’un avantage financier parce qu’elle adresse la personne assurée à un établissement de traitement, il y a conflit d’intérêts.  Cependant, aucun conflit d’intérêts n’existe si la personne qui prépare le programme de traitement est un employé de l’établissement qui effectuera le traitement.

Si la personne assurée est adressée à un établissement de traitement par une personne qui bénéficiera d’un avantage financier, il y a conflit d’intérêts.  Cependant, aucun conflit d’intérêts n’existe si la personne qui fait la recommandation est un employé du même établissement.

Avantages financiers

La réglementation stipule qu’il y a conflit d’intérêts si le professionnel de la santé, l’avocat ou le représentant de l’assuré ou un membre de la famille, ou la compagnie d’assurance bénéficie d’un avantage financier, soit directement soit indirectement à la suite d’une recommandation.

Un avantage financier peut consister en quelque chose de valeur.  Aux fins de la présente réglementation, les catégories suivantes d’ententes aboutiraient à un avantage financier :

• tout avantage dont bénéficierait la personne pour la recommandation sous forme d’honoraires, de commissions, de rabais ou de cadeaux;
• le partage des profits;
• l’attente de recommandations réciproques;
• l’obtention ou la prestation de biens ou services à des prix qui sont considérablement plus élevés ou moins élevés que la juste valeur marchande;
• une entente avec la compagnie d’assurance et un fournisseur de limiter la quantité des services qui seront fournis aux assurés qui sont recommandés au fournisseur par la compagnie.

Les exemples ci-dessus sont fournis à titre d’exemples et ne constituent pas une liste exhaustive de toutes les catégories d’ententes qui pourraient déboucher sur un avantage financier reçu par un fournisseur de soins de santé, par l’avocat ou le représentant de la personne assurée, ou la compagnie d’assurance.

Divulgation par un professionnel de la santé

La réglementation impose au professionnel de la santé qui remplit le formulaire de programme de traitement de se renseigner et de divulguer tout conflit d’intérêts sur le formulaire.  La réglementation n’exige pas qu’il fournisse d’autres déclarations concernant les conflits d’intérêts.  En particulier, il n’est pas tenu de fournir à la compagnie d’assurance des preuves documentées qu’aucun conflit d’intérêts n’existe.

Divulgation par la compagnie d’assurance si elle renonce au programme de traitement

Si la compagnie d’assurance renonce à l’exigence d’un programme de traitement, elle a l’obligation d’informer l’assuré par écrit de tout conflit d’intérêts que la compagnie peut avoir à l’égard des biens et services qui lui sont fournis.

En cas de divulgation d’un conflit d’intérêts

Si un conflit d’intérêts est divulgué par le professionnel de la santé qui a préparé le programme de traitement ou par l’avocat ou le représentant de la personne assurée, la compagnie d’assurance peut refuser le programme de traitement pourvu qu’elle informe la personne assurée dans les 14 jours où elle a reçu le programme.  Dans ce cas, la personne assurée doit soumettre un nouveau programme de traitement qui recommande des fournisseurs qui n’ont pas de conflits d’intérêts.

Les dispositions relatives aux conflits d’intérêts ne visent pas à interdire le traitement lorsqu’un conflit d’intérêts existe, mais plutôt à rendre obligatoire la divulgation de ces circonstances.  Elle vise à éliminer la possibilité que l’une des parties influe sur le cours du traitement dans son intérêt pécuniaire.  Par conséquent, la compagnie d’assurance peut approuver un programme de traitement en dépit de l’existence d’un conflit d’intérêts et doit exercer sa discrétion avant de refuser les programmes qui reposent sur un conflit d’intérêts.

Cas de conflits d’intérêts non divulgués, mais découverts après le début du traitement

Si une compagnie d’assurance découvre qu’un conflit d’intérêts existe à l’égard des biens ou services fournis en vertu d’un programme de traitement, elle peut donner à l’assuré un avis d’après lequel il a 14 jours pour modifier le programme de traitement afin d’éliminer le conflit d’intérêts.  Ceci veut dire que la personne assurée devrait être adressée à un autre fournisseur de soins de santé qui n’a pas de conflits d’intérêts.  L’assuré bénéficierait alors des biens ou services du nouveau fournisseur.