Formules de demande d'indemnités d'assurance-automobile

Les formulaires FDIO et le formulaire Avis de divulgation relatif à un règlement, lesquels peuvent être imprimés ou téléchargés en formats Adobe Acrobat (.pdf), ont été approuvés par le surintendant aux fins des circonstances décrites dans chacun des formulaires.

Une version révisée L'Évaluation des besoins des personnes soignantes (Formulaire 1) est également disponible ci-dessous.

Veuillez prendre note qu'aux termes du Règlement 7/00 (Actes ou pratiques injustes ou trompeurs), l'utilisation d'un document au lieu d'un formulaire approuvé par le surintendant constitue une pratique ou un acte injuste et trompeur à moins qu'aucune des dérogations dans le document ne porte atteinte à sa substance ou ne soit conçue pour induire en erreur.

FDIO 1: Demandes d'indemnités accident

• pour utiliser à compter du 1er mai 2007 (PDF)
• pour utiliser à compter du 1er mars 2006 (PDF)
• pour utiliser à compter du 1er octobre 2003 (PDF)

FDIO 2: Formulaire de confirmation de l'employeur

• pour utiliser à compter du 1er octobre 2003 (PDF)

FDIO 3: Certificat d'invalidité

• pour utiliser à compter du 1er mai 2007 (PDF)
• pour utiliser à compter du 1er mars 2006 (PDF) (remplissable en ligne document MS Word)
• pour utiliser à compter du 1er octobre 2003 (PDF)

FDIO 4: Demande d'indemnités de décès et funéraires

• pour utiliser à compter du 1er mars 2006 (PDF) (remplissable en ligne document MS Word)
• pour utiliser à compter du 1er octobre 2003 (PDF)

FDIO 5: Autorisation à divulguer des renseignements sur la santé

• pour utiliser à compter du 1er mai 2007 (PDF)
• pour utiliser à compter du 1er mars 2006 (PDF) (remplissable en ligne document MS Word)
• pour utiliser à compter du 1er octobre 2003 (PDF)

FDIO 6: Demande d'indemnités pour frais

• pour utiliser à compter du 1er octobre 2003 (PDF)

FDIO 9: Explication des indemnités payables par une compagnie d'assurance

• pour utiliser à compter du 1er mars 2006 (PDF) (remplissable en ligne document MS Word)
• pour utiliser à compter du 1er octobre 2003 (PDF)

FDIO 10: Choix de remplacement du revenu, d'indemnité de non travailleur ou de personne soignante

• pour utiliser à compter du 1er octobre 2003 (PDF)

FDIO 11: Aiguillage, plan et sommaire d’évaluation du Centre d’évaluation désigné

• Formulaire périmé

   

FDIO 12: Activités quotidiennes

• pour utiliser à compter du 1er mars 2006 (PDF) (remplissable en ligne document MS Word)
• pour utiliser à compter du 1er novembre 1996 (PDF)

FDIO 13: Déclaration de revenu et d'indemnités post-accident

• pour utiliser à compter du 1er octobre 2003 ( PDF )

FDIO 14: Autorisation à divulguer des renseignements médicaux au centre d'évaluation désigné

• Formulaire périmé

FDIO 17: Avis d'interruption des indemnités hebdomadaires et demande d'évaluation

• Discontinué le 1er mars 2006

FDIO 18: Plan de traitement

• pour utiliser à compter du 7me Janvier 2008 (PDF)
• pour utiliser à compter du 1er mai 2007 (PDF)
• pour utiliser à compter du 1er mars 2006 (PDF) (remplissable en ligne document MS Word)
• pour utiliser à compter du 1er octobre 2003 (PDF)

FDIO 19: Demande de détermination pour une déficience invalidante

• pour utiliser à compter du 1er mai 2007 (PDF)
• pour utiliser à compter du 1er mars 2006 (PDF) (remplissable en ligne document MS Word)
• pour utiliser à compter du 1er octobre 2003 (PDF)

FDIO 20: Demande d'évaluation de détermination d'une déficience invalidante

• Discontinué le 1er mars 2006

FDIO 21: Facture d'assurance-automobile standard

• pour utiliser à compter du 7me Janvier 2008 (PDF)
• pour utiliser à compter du 2eme avril 2007 (PDF)
• pour utiliser à compter du 1er mars 2006 (PDF)
• pour utiliser à compter du 1er octobre 2003 (PDF)

FDIO 22: Demande d'une approbation pour une évaluation ou un examen

• pour utiliser à compter du 7me Janvier 2008 (PDF)
• pour utiliser à compter du 1er mai 2007 (PDF)
• pour utiliser à compter du 1er mars 2006 (PDF) (remplissable en ligne document MS Word)
• pour utiliser à compter du 1er octobre 2003 (PDF)

FDIO 23: Formulaire de confirmation pré-approuvé du traitement de la structure

• pour utiliser à compter du 7me Janvier 2008 (PDF)
• pour utiliser à compter du 1er mars 2006 (PDF) (remplissable en ligne document MS Word)
• pour utiliser à compter du 1er octobre 2003 (PDF)

FDIO 24: Rapport pré-approuvé de statut de congé de la structure

• pour utiliser à compter du 1er octobre 2007 (PDF)
• pour utiliser à compter du 1er octobre 2003 (PDF)

FDIO 25: Avis d'examen

• pour utiliser à compter du 1er mars 2006 (PDF) (remplissable en ligne document MS Word)

FDIO 26: Consentement libre à un examen préalable à une demande d’indemnités

• pour utiliser à compter du 1er mars 2006 (PDF) (remplissable en ligne document MS Word)

SDN 198: Avis de divulgation relatif à un règlement

• pour utiliser à compter du 1er octobre 2003 (PDF)

Formule 1: Évaluation des besoins des personnes soignantes
modifiée

• en vigueur pour les accidents à compter du 31er mars 2008 (PDF)
• en vigueur pour les accidents à compter du 1er février 2007 (PDF) (remplissable en ligne document MS Word)
• en vigueur pour les accidents à compter du 1er mars 2006 (PDF) (remplissable en ligne document MS Word)
• en vigueur pour les accidents à compter du 1er octobre 2003 (PDF)